CẬP NHẬT LỰA CHỌN MẢNH GHÉP TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

Trích từ  Bài giảng chương trình đào tạo Nội Soi Khớp tại Trung tâm thực nghiệm Đại Học Y Dược TP. HCM của BS. Trương Công Dũng về mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước

Cập nhật lựa chọn mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước (ACL) là một trong những phẫu thuật chỉnh hình phổ biến nhất được thực hiện trên những người có nhu cầu vận động cao. Một trong những quyết định phẫu thuật quan trọng nhất là chọn loại mảnh ghép để sử dụng trong việc tái tạo. Các nghiên cứu về các loại mảnh ghép khác nhau so sánh về độ vững khớp, sức chịu lực, chức năng gối sau mổ, khả năng trở lại thể thao, sự hài lòng của bệnh nhân, biến chứng và chi phí.

Ba tiêu chí chọn mảnh ghép tái tạo dây chằng cho cuộc mổ:

– Lợi ích nhiều
– Rủi ro thấp
– Ít nguy cơ và ít ảnh hưởng chức năng do lấy mảnh ghép

VỀ MÔ HỌC: có 2 loại mảnh ghép dây chằng chính

1. Bone-Tendon- Bone (Xương- gân- xương: gân bánh chè):

– ‘Tiêu chuẩn vàng’, trở lại thể thao với mức độ VĐ như trước mổ cao

– Liền mảnh ghép vào đường hầm: 8 tuần

2. Soft tissue (mô mềm: gân chân ngỗng, gân tứ đầu, chày sau…):

– Liền mảnh ghép vào đường hầm: 12 tuần

– Có hiện tượng “ bị kéo dãn” (+/-)

– Độ chắc mảnh ghép vượt trội

– Kết quả chức năng lâu dài tương đương gân bánh chè.

*** Nghiên cứu mô học cho thấy khi dùng mảnh ghép hamstring và cố định bằng chốt treo, có sự thay đổi mô học như sau (Alexandra Neddermann- 2009):

• Rộng đường hầm nhưng không có hiện tương huỷ xương xảy ra.
• Phì đại mảnh ghép, làm tăng độ bền mảnh ghép
• Tăng thể tích thành xươngVỀ NGUỒN GỐC:
  I. Mảnh ghép tự thân:

1. Gân bánh chè với hai mảnh xương hai đầu được coi là ‘tiêu chuẩn vàng’ trong tái tạo DCCT vì kết quả cho thấy phục hồi trở lại thể thao với mức vận động như trước mổ cao. Tuy nhiên tỉ lệ đau trước gối sau mổ cao (10-40%) là bất lợi chính khiến nhiều phẫu thuật viên và bệnh nhân không lựa chọn phương pháp này. Đau trước gối được cho là di chứng của việc lấy một phần gân bánh chè làm thay đổi bộ máy duỗi gối.

Shaieb cho thấy 42% bệnh nhân tái tạo bằng gân bánh chè đau trước gối 2 năm sau mổ. So với 20% nhóm dùng gân hamstring. Pinczewski theo dõi sau 5 năm cho thấy rằng 18% bệnh nhân với mảnh ghép gân bánh chè có bằng chứng thoái hóa khớp trên X quang so với 4% nhóm mảnh ghép gân hamstring.

2. Gân chân ngỗng gần đây được lựa chọn vì khắc phục được các nhược điểm đau trước gối của gân bánh chè, ngoài ra còn có nhiều ưu điểm:

+ Phục hồi nhanh hơn do ít biến chứng tại nơi lấy gân

+ Dễ dàng dùng với nhiều phương tiện cố định mảnh ghép

+ Độ chắc của mảnh ghép rất cao. Trên thực nghiệm, gân chân ngỗng chập đôi thành bốn dải có độ chịu lực tối đa và độ cứng chắc cao hơn nhiều so với gân bánh chè và DCCT tự nhiên.

Độ chịu lực tối đa của các loại mảnh ghép tái tạo dây chằng (lực tác động để làm đứt mảnh ghép) so với DCCT:

– DCCT: 2160 N

– Gân bánh chè:                                          2376 N

– Gân bán gân đơn:                                     1216 N

– Gân chân ngỗng chập đôi thành bốn dải: 4108 N

Độ cứng chắc (lực tác động để gân bị kéo dài mỗi mm):

– DCCT:                                                     242 N/mm

– Gân bánh chè:                                          620 N/mm

– Gân chân ngỗng chập đôi thành bốn dải:   861 N/mm

Mặc dù có tác giả cho rằng có hiện tượng mảnh ghép sau tái tạo bị kéo dãn, kết quả chung cuộc về phục hồi chức năng tương đương với mảnh ghép gân bánh chè. Freedman tiến hành phân tích đa trung tâm trên 34 báo cáo so sánh kết quả của mảnh ghép gân bánh chè so với gân cơ chân ngỗng, kết quả cho thấy 79% bệnh nhân với mảnh ghép gân bánh chè có độ di lệch mâm chày nhỏ hơn 3mm, đối với bệnh nhân sử dụng gân chân ngỗng là 74%.

Ưu điểm & Bất lợi:

Mặc dù có nhiều ưu điểm, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc lấy đi hai gân (cơ bán gân và cơ thon) cũng có ảnh hưởng lên chức năng của gối mặc dù có hiện tượng tái tạo lại một phần gân theo các sớ cơ còn sót lại. Glenn N. Williams khảo sát về mô học trên tám trường hợp cho thấy có sự thay đổi về hình thái học phần còn lại của gân và cơ chân ngỗng còn sau khi lấy mảnh ghép. Phần cơ bán gân và cơ thon có sự giảm đáng kể cả về thể tích, tiết diện và chiều dài; trong khi có sự tái tạo lại một phần gân hai cơ này sau khi bị lấy đi bằng dụng cụ tuốt gân. Khảo sát còn cho thấy sự tăng về hình thái của cơ nhị đầu và cơ bán màng dường như để bù trừ cho hai gân bị lấy đi.

3. Gân tứ đầu:

Gần đây, gân cơ tứ đầu đùi đã trở nên phổ biến để sử dụng làm nguồn ghép để tái tạo ACL. Mảnh ghép gân tứ đầu cung cấp nhiều ưu điểm so với các lựa chọn ghép tự thân khác. Về mặt mô học, nó có nhiều hơn 20% sợi collagen trên mỗi diện tích mặt cắt ngang so với gân bánh chè (PT). Về mặt cơ học, tải lực của nó lớn hơn 70% so với của ghép gân bánh chè có chiều rộng tương tự. Trong khi mô-đun của nó giống với ACL tự nhiên hơn là ghép bánh chè hoặc gân chân ngỗng. Về mặt giải phẫu, gân cơ tứ đầu đùi có khối lượng lớn hơn đáng kể so với gân bánh chè. Như vậy, ngay cả sau khi thu hoạch mảnh ghép cơ tứ đầu, gân cơ tứ đầu còn lại vẫn khỏe hơn 80% so với gân bánh chè nguyên vẹn.

Chiều dài và diện tích mặt cắt của mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi có thể được điều chỉnh theo nhu cầu của bệnh nhân. Trên bất kỳ bệnh nhân nào cao trên 5 feet, chiều dài mảnh ghép là 7 cm. Vì độ dày của gân gần như gấp đôi độ dày của gân bánh chè của cùng một bệnh nhân, nên có thể dễ dàng đạt được đường kính mảnh ghép từ 7 đến 11 mm. Do đó, mảnh ghép này phù hợp cho cả phẫu thuật lần đầu và phẫu thuật lần hai. Tỷ lệ về gây hại tại nơi lấy gân là tối thiểu.

Theo tác giả John W Xerogeanes:

kết quả lâm sàng trên gần 1.000 ca ghép bằng cách sử dụng mảnh ghép tái tạo dây này là rất tốt, với độ tuổi bệnh nhân trung bình là 20 tuổi, tỷ lệ thất bại là 4,2%.

Một điểm yếu của mảnh ghép gân tứ đầu là khó áp dụng kỹ thuật All-Inside, vốn đem lại nhiều lợi thế. Một vài loại implants cũng đã được thiết kế để cố định mảnh ghép gân tứ đầu kiểu All-Inside nhưng cách dùng khá phức tạp, ít phổ biến và chi phí cao.

4. Gân mác dài:

+ Ít nghiên cứu, chỉ có nghiên cứu dùng gân mác dài để tái tạo DCCT ở Việt Nam.

+ Lợi thế về độ dài và  độ lớn so với gân chân ngỗng.  Dễ lấy gân do nằm ngay dứới da, vùng ít thần kinh mạch máu quan trọng.

+ Chỉ định tốt nhất: đứt nhiều dc, mảnh ghép tái tạo dây chằng bên trong, DCCS, Revision.

Theo tác giả Đỗ Phước Hùng (2010), lấy gân cơ mác dài ít hoặc không ảnh hưởng chức năng cổ chân. Không gây mất vững cổ chân.

Không gây hạn chế tầm độ khớp, không thay đổi vòm gan chân. Tuy nhiên nghiên cứu này đánh giá ở các đối tượng có mức vận động thấp và  trung bình, không có số liệu ở đối tượng thể thao chuyên nghiệp.

Theo dõi của tác giả Trương Công Dũng, có hiện tượng teo cơ rõ rệt, giảm sức cơ ở mức đề kháng mạnh, giảm chức năng ở mức vận động cao, kéo dài (2014).

1. Mảnh ghép đồng loại : hiện nay rất phổ biến trên thế giới vì nhiều lợi thế.

+ Không phải hy sinh bất kỳ gân nào trên cơ thể mà có thể để lại biến chứng hay làm suy yếu chức năng.

+ Có rất nhiều lựa chọn về loại, kích thước (độ lớn, độ dài…) kỹ thuật cố định vào xương…Các mảnh ghép đồng loại thường dùng là: gân bánh chè, gân gót, chày sau, chày trước, mác dài, hamstring…

+ Thời gian phẫu thuật ngắn, tập phục hồi sớm do ít đau.

+ Kết quả tương đương mảnh ghép tự thân.

Do đó, gân ghép đồng loại này đặc biệt được ưa chuộng với các vận động viên chuyên nghiệp cần thời gian phục hồi sớm. Không bị ảnh hưởng chức năng do việc lấy gân. Mảnh ghép đồng loại cũng là chọn lựa tốt nhất trong các trường hợp phẫu thuật lại. Khi mà các gân tự thân đã bị sử dụng lần trước và đường hầm bị rộng ra cần có mảnh ghép có độ lớn tương đương. Các trường hợp cần tái tạo cùng lúc nhiều dây chằng thì mảnh ghép đồng loại cho thấy có lợi thế rõ rệt.

Mảnh ghép đồng loại hiện có một số nhược điểm sau:

+ Khả năng lây nhiễm các siêu vi (HIV, HBV…) do tiệt trùng không bảo đảm. Hiện nay kỹ thuật diệt trùng và bảo quản ngày càng hoàn thiện làm độ an toàn của mảnh ghép cao hơn.

+ Tỉ lệ đứt lạị cao hơn ở ngừoi trẻ có hoạt động thể thao mạnh sau mổ và tuỳ theo cách tiệt trùng mảnh ghép.

+ Các đáp ứng miễn dịch và sự chậm tưới máu và tái cấu trúc mảnh ghép có thể xảy ra ảnh hưởng đến dự hậu về lâu dài.

+ Chi phí mảnh ghép. Đối với các nước đang phát triển thì chi phí vài ngàn USD cũng rất đáng phải cân nhắc.

III. Mảnh ghép dây chằng nhân tạo:

Mảnh ghép nhân tạo bằng sợi Polyester, Gortex… cũng đã được sử dụng. Tuy nhiên hiện nay ít được dùng vì tỉ lệ thất bại do mảnh ghép và các biến chứng như tràn dịch vô trùng khớp khá cao (40-78%).

Dây chằng nhân tạo hiện đã là thế hệ 3 (LARS) cấu tạo bởi các chất liệu tốt hơn và phù hợp với cơ thể người hơn. Dây chằng nhân tạo thế hệ 1& 2 trước đây bắt đầu từ những năm 1970s quá cứng, bị bào mòn và gây ra viêm hoạt mạc do những mảnh nhỏ của nó tạo thành dị vật khớp.

Dây chằng thế hệ mới nhất này (LARS: Ligament Augmentation and Reconstruction System) có ƯU ĐIỂM sau:

– Không phải hy sinh gân tự thân.

– Thời gian mổ nhanh.

– Phục hồi sau mổ nhanh.

– Độ bền cao.

– Có tính chất sinh học: mô sợi và mô gân có thể mọc vào bên trong dây chằng nhân tạo.

NHƯỢC ĐIỂM:

– Kinh nghiệm về nó không nhiều, mới khoảng 10 năm nay nên không ai biết về lâu dài nó sẽ như thế nào trong cơ thể.

– Vẫn bị lỏng thứ phát như dây chằng tự thân. Điểm yếu nhất của hệ thống này nằm ở con vít chẹn bắt đầu dưới dây chằng vào đường hầm xương chày (hình). Dùng vít chẹn thì bao giờ cũng có độ trượt, trong khi dây chằng nhân tạo thì không bám dính vào xương như mảnh ghép gân thông thường. Nên nguy cơ lỏng thứ phát do trượt mảnh ghép luôn luôn có. (Mảnh ghép gân khi đã dính vào đường hầm xương thì không còn bị trượt nữa).

Vít bắt cho hệ thống dây chằng nhân tạo LARS.

– Mặc dù nhiều nghiên cứu gần đây về phục hồi sau mổ bằng dây chằng nhân tạo cho thấy kết quả tốt tương đương hoặc hơn dùng mảnh ghép gân. Một số vẫn cho thấy tỉ lệ thất bại cao lên đến 33% và cảnh báo số trường hợp bị viêm khớp do dị vật lên đến trên 18% (Cameron J Norsworthy, 2017 ISAKOS Congress). Một khi xảy ra tình trạng viêm màng hoạt dịch do dị vật (viêm khớp) thì tình trạng rất nặng và khó chữa trị. Thường không đáp ứng với thuốc mà cần phải mổ lấy hết dây chằng nhân tạo ra. (A case report of traumatic osteoarthritis associated with LARS artificial ligament use in anterior cruciate ligament reconstruction BMC Musculoskeletal Disorders volume 21, Article number: 745 (2020).

Tóm lại, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về sự lựa chọn mảnh ghép tái tạo dây chằng tối ưu để tái tạo ACL;

Vẫn tồn tại sự khác biệt giữa sở thích ghép của các bác sĩ phẫu thuật thực hành. Vì vậy, lựa chọn mảnh ghép tùy thuộc vào yêu cầu và đặc điểm của từng bệnh nhân, thói quen của phẫu thuật viên chứ không có mảnh ghép nào là lý tưởng cho mọi đối tượng.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1- Chọn câu sai:

√  Mảnh ghép gân bánh chè lành vào đường hầm trong 8 tuần

√ Mảnh ghép mô mềm có hiện tượng bị kéo dãn sau tái tạo

√ Lấy gân bánh chè làm đau trước gối nhiều hơn lấy gân nơi khác

√ Tiêu chí lựa chọn mảnh ghép chủ yếu dựa vào độ lớn của nó

√ Kết quả về lâu dài không phụ thuộc vào chọn mảnh ghép bánh chè hay hamstring

2 – Chọn câu đúng:

√ Đau trước gối khi lấy gân bánh chè. Là do mảnh ghép không có độ đàn hồi sau khi tái tạo.

√ Bệnh nhân tái tạo DCCT bằng gân chân ngỗng không bao giờ bị đau trước gối

√ Mảnh ghép gân bánh chè có độ vững chắc vượt trội so với mảnh ghép gân chân ngỗng

√ Lấy đi gân chân ngỗng hoàn toàn không ảnh hưởng gì chức năng gối

√ Gân chân ngỗng chập 4 (4 dải) có độ bền cao hơn DCCT tự nhiên

3 -Chọn câu sai:

√ Gân tứ đầu có tỉ lệ collagen cao hơn gân bánh chè.

√ Gân tứ đầu dày hơn gân bánh chè.

√ Gân tứ đầu có thể phục hồi gần hoàn toàn sau khi lấy 1 phần làm mảnh ghép.

√ Có thể lấy cả một phần xương bánh chè trong mảnh ghép gân tứ đầu.

√ Gân tứ đầu dễ dàng khi cố định bằng PP All- Inside.

4- Gân mác dài, chọn câu sai:

√ Kích thước lớn và dài hơn gân chân ngỗng.

√ Dễ lấy gân do nằm ngay dứới da vùng ít thần kinh mạch máu quan trọng.

√ Hoàn toàn không ảnh hưởng chức năng cổ- bàn chân.

√ Ít phổ biến.

√ Là lựa chọn thay thế cho gân chân ngỗng.

5- Gân đồng loại, chọn câu sai:

√ Giúp bảo tồn gân tự thân.

√ Nhiều lựa chọn loại, kích thước hơn gân tự thân.

√ Rút ngắn thời gian mổ, ít đau.

√ Khả năng lây nhiễm không bao giờ xảy ra.

√ Đáp ứng miễn dịch không thuận lợi, tỉ lệ sống thấp hơn gân tự thân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Đỗ Phước Hùng (2010). KẾT QUẢ NGẮN HẠN CHỨC NĂNG BÀN CHÂN SAU LẤY GÂN MÁC DÀI LÀM MẢNH GHÉP DÂY CHẰNG. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 *2010  Nghiên cứu Y học.  Chấn thương Chỉnh hình, 248.

Đỗ Phước Hùng*, Phạm Quang Vinh*, Trang Mạnh Khôi**, Nguyễn Trung Hiếu.GÂN CƠ MÁC DÀI: MỘT CHỌN LỰA THAY THẾ MẢNH GHÉP TRONG TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
John W Xerogeanes (2019). Quadriceps Tendon Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: THE GRAFT OF THE FUTURE. Arthroscopy. 2019 Mar;35(3):696-697. doi:10.1016/j.arthro.2019.01.011.

Alec A. Macaulay (2012). Anterior Cruciate Ligament Graft Choices. Sports Health. 2012 Jan; 4(1): 63–68.

doi: 10.1177/1941738111409890

 Đăng Ký Kênh Youtube Để Theo Dõi Video Chia Sẽ BS. Dũng