CẬP NHẬT CHƯƠNG TRÌNH TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

CẬP NHẬT CHƯƠNG TRÌNH TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

Trích từ  Bài giảng C hương trình đào tạo Nội Soi Khớp tại Trung tâm thực nghiệm Đại Học Y Dược TP. HCM của BS. Trương Công Dũng

Từ khi hiểu biết sâu hơn về sinh học – sinh cơ học của khớp gối và kỹ thuật tái tạo DCCT đạt được nhiều tiến bộ, phương pháp tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật đã thay đổi. Trước đây, vào khoảng thập niên 70, tái tạo DCCT thực hiện qua các đường mở khớp lớn, tái tạo  dài. Đến thập niên 80, DCCT đã được tái tạo qua nội soi, kỹ thuật trong khớp, cho phép áp dụng các chương trình tập “tăng tốc” tập trung vào mục tiêu vận động sớm. Vào những năm 90, khái niệm “tăng tốc” này có ý nghĩa là nỗ lực đưa vận động viên trở lại sân thi đấu  sớm nhất. Với sự nhấn mạnh phục hồi vận động thể thao nhanh, các vấn đề về kỹ thuật tập chuỗi vận động mở- chuỗi vận động kín và vấn đề khả năng chịu lực của mảnh ghép với các động tác tập trở thành các đề tài tiên phong, cùng với vai trò của các loại nẹp chức năng sau mổ. Thêm vào đó, giá trị của việc tập luyện trước mổ để giúp ngăn ngừa các biến chứng sau mổ cũng được  nhận thấy.

Mặc dù nhiều bản hướng dẫn tập khác nhau đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, cần có nhiều nghiên cứu hơn về sự liền mảnh ghép để biết đâu là giới hạn của các bài tập. Noyes đo lực tác động trên dây chằng chéo trước còn nguyên vẹn ở người lớn khi hoạt động hàng ngày từ 27 đến 445N, đi bộ 169N, leo cầu thang 67N, xuống cầu thang 445N, chạy dừng đột ngột 1700N. Vì vậy, các bài tập được đưa ra trong vài tuần đầu sau mổ và tháng đầu sau mổ cần phù hợp với sức chịu lực của mảnh ghép và phương tiện cố định của mảnh ghép.

1. CÁC VẤN ĐỀ CHUNG:
2. Nguyên tắc chung:

Cho dù tập với phương pháp nào cũng cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

• Đạt tầm độ khớp bình thường và chống sưng- viêm trước mổ để tránh xơ dính khớp sau mổ
• Sử dụng đúng nẹp bảo vệ, nẹp chức năng
• Liệu pháp lạnh
• Tập đi chống chân chịu lực và tầm độ khớp sớm, đặc biệt sớm duỗi gối tối đa, các bài tập thụ động, chủ động có hỗ trở và chủ động cho khớp.
• Tập sớm cơ tứ đầu đùi và cơ đùi sau, các bài tập đẳng trường, đẳng trương, chuỗi đóng, chuỗi mở…
• Cố gắng kiểm soát sưng và đau để tránh cơ rơi vào tình trạng bị ức chế và teo cơ
• Áp dụng hợp lý bài tập chuỗi vận động mở- chuỗi vận động kín, tránh tập sớm chuỗi vận động mở vì có nguy cơ tạo lực xé rách DCCT còn yếu trong quá trình trưởng thành.
• Hoàn thiện tập kéo dãn, mạnh cơ và duy trì toàn bộ các cơ chi dưới
• Tập dáng đi sớm
• Tập các bài tập thăng bằng và phản xạ tự thân
• Tập bài tập chức năng, kỹ năng thể thao
• Tập luyện sức chịu đựng về tim mạch

2. Chương trình tập tăng tốc so với tập truyền thống:

Có nhiều nghiên cứu tiền cứu về tính an toàn và hiệu quả của các chương trình tập cho mảnh ghép gân bánh chè, đặc biệt xu hướng gần đây áp dụng các bài tập “tăng tôc” để  trở lại chơi thể thao vào tháng thứ 4 sau mổ so với tháng thứ 7-8 theo chương trình tập bình thường.

Đối với mảnh ghép gân chân ngỗng, mặc dù nhiều lợi điểm, người ta vẫn đặt dấu hỏi về độ vững chắc của phương tiện cố định, khả năng dãn mảnh ghép và độ an toàn khi áp dụng chế độ tập tăng tốc. D’Amato và Bach gần đây đưa ra  bài tập chung cho cả hai loại mảnh ghép dựa trên các phát triển về các dụng cụ cố định khiến mảnh ghép hamstring dần dần đạt đến độ cố định vững chắc như gân bánh chè. Tyler chứng minh độ an toàn khi áp dụng chương trình tập tăng tốc trên mảnh ghép gân hamstring với sự trở lại thể thao vào tháng thứ 4 sau mổ [80]. Kết quả tương đương các nghiên cứu trên gân bánh chè và không thay đổi sau 2 năm.   Shaw T (2002)  chứng minh chương trình tập tăng tốc (4-6 tháng) có hiệu quả phục hồi sớm tầm độ khớp chức năng, sức cơ, sớm trở lại thể thao so với chương trình truyền thống mà vẫn an toàn về  độ vững khớp và mặt ảnh hưởng trên mảnh ghép.

3. Hạn chế tầm độ vận động khớp (đơ khớp) sau mổ:

Đơ khớp là biến chứng thường gặp của tái tạo DCCT, tần suất từ 5- 35% .  Có nhiều định nghĩa về đơ khớp gối, Harner (1992) coi gối đơ hay hạn chế tầm vận động khi mất từ 10⁰ duỗi hay gâp dưới 125⁰, Noyes (1992) xác định đơ khớp gối khi tầm độ khớp không đạt được 0-135⁰. (11) Shelbourne và cộng sự (1996) đưa ra định nghĩa xơ dính khớp khi gối mất 10⁰ duỗi hoặc 25⁰ gập so với gối bên lành và đưa ra bảng phân loại cụ thể.

Theo Shelbourne (1996), có nhiều lý do gây đơ khớp gối:

1. Sai vị trí của mảnh ghép : mảnh ghép ra trước quá ở đầu lồi cầu làm dây chằng bị căng khi gập gối (không isometric)- hạn chế gập gối. Nếu đầu mâm chày của mảnh ghép đặt quá ra trước, gối sẽ bị hạn chế khi duỗi do dây chằng bị cấn vào khuyết lồi cầu.
2. Xơ dính quá mức, co rút sau bánh chè, bánh chè xuống thấp
3. Tái tạo đồng thời với dây chằng bên trong.
4. Bất động quá lâu
5. Tái tạo DCCT quá sớm sau chấn thương hoặc khi gối còn sưng.
6. Tập sau mổ không tích cực: sau mổ tái tạo DCCT, nếu tập quá mức sẽ gây lỏng gối, nếu tập quá ít sẽ gây đơ gối. Do đó cần tuân theo một chế độ tập luyện thích hợp để vừa bảo vệ được mảnh ghép mới tái tạo vừa không bị đơ gối, teo cơ.
7. Đơ gối duỗi do tạo thành nốt xơ sau gân bánh chè.

Mất duỗi gặp nhiều hơn mất gấp và dự hậu xấu hơn. Các kỹ thuật giúp tăng tầm độ khớp sau mổ bao gồm: máy tập tầm độ khớp thụ động (CPM), kiểm soát sưng đau, tập sớm cơ tứ đầu đùi, cho chống chân sớm, di động xương bánh chè.

4. Máy tập vận động thụ động khớp liên tục:

Hiệu quả của máy tập tầm độ khớp thụ động liên tục (CPM) vẫn còn bàn cãi. Trước đây máy được sử dụng để cải thiện nuôi dưỡng sụn khớp và tránh đơ khớp sau bất động sau mổ. Tuy nhiên, gần đây với sự phát triển các kỹ thuật mổ giúp áp dụng được các chương trình tập tăng tốc cũng như tập sớm tầm độ khớp và chống chân thì hiệu quả của máy CPM đang được xem lại. Richmond (1991) so sánh độ sưng đau, tầm độ khớp, độ teo cơ và độ lỏng ra trước của hai nhóm sử dụng CPM kéo dài và nhóm dùng ngắn hạn, cho thấy kết quả dùng máy CPM kéo dài tăng thêm chi phí mà không có khác biệt về kết quả, tuy nhiên không làm tăng độ lỏng gối.

5. Vấn đề chống chân chịu lực sau mổ:

Việc chống chân những ngày đầu sau mổ phụ thuộc vào mức độ sưng đau của người bệnh, sau đó phụ thuộc vào mức độ chịu lực theo lý thuyết và thực nghiệm của mảnh ghép và các phương tiện cố định mảnh ghép.

Tyler (1998) Nghiên cứu hai nhóm, nhóm chống chân sớm tùy mức độ đau, nhóm không chống chân cho đến 2 tuần sau mổ. So sánh kết quả đau trước gối, cơ rộng trong, chỉ số Lysholm, độ lỏng gối, tầm độ khớp. Kết quả nhóm chống chân sớm không ảnh hưởng đến độ vững của khớp hay tầm độ khớp, ngược lại chỉ số Lysholm cải thiện tốt hơn và đau trước gối giảm, có thể do hoạt động của cơ rộng trong mau phục hồi hơn [80]. Kết quả tương tự với Beynnon, chống chân sớm cho thấy giảm tỉ lệ đau trước gối đau trước gối.

Shaw T (2002) tổng kết các nghiên cứu mù đôi có đối chứng, kết luận chống chân chịu lực sớm ngay sau mổ giúp nuôi dưỡng sụn khớp, mau tái tạo mô collagen, mau lành xương và khớp mau phục hồi sinh lý chịu lực bình thường.

6. Sử dụng nẹp chức năng kéo dài sau mổ:

Khác với nẹp bảo vệ, thường mang 2 đến 4 tuần sau mổ, tương đối cồng kềnh và  có chiều dài hết chi dưới, có bản lề hoặc không, các loại nẹp chức năng sau mổ được thiết kế đặc biệt nhỏ gọn hơn, có bản lề giúp gối vẫn gấp duỗi được nhưng đồng thời  bảo vệ  gối  không vẹo trong và vẹo ngoài quá mức. Một vài nghiên cứu cho kết quả tốt khi sử dụng nẹp năng sau mổ, làm giảm nguy cơ tái chấn thương, giảm đau, cải thiện độ duỗi gối. Tuy nhiên, đa số nghiên cứu không phải mù đôi, thiếu nhóm chứng và mang tính chủ quan thiên vị nên độ tin cậy không cao. Quan trọng là không có nghiên cứu nào cho thấy không mang nẹp chức năng sau mổ sẽ tăng mức độ đau, lỏng gối, dễ chấn thương lại hay dự hậu xấu hơn.

Risberg thấy không có sự khác biệt về chức năng, đau, độ lỏng gối, tầm độ khớp,  mức độ hài lòng giữa các bệnh nhân mang nẹp bảo vệ 2 tuần sau mổ và các bệnh nhân mang nẹp chức năng liên tục 5 tháng sau mổ tái tạo DCCT. Thời gian theo dõi hai năm.

7. Tập chuỗi vận động kín- chuỗi vận động mở:

Nghiên cứu mù đôi có giá trị đầu tiên là từ tác giả Bynum (1995). Tổng số 100 bệnh nhân được chia làm hai nhóm, nhóm tập theo phương pháp chuỗi kín (closed chain: CC) và nhóm tập theo phương pháp chuỗi mở  (open chain: OC) trong 24 tuần. Theo dõi bằng chỉ số Lysholm and Tegner, đau trước gối, đo độ lỏng khớp bằng máy KT-1000, theo dõi trung bình 19 tháng (12- 36 tháng). Kết quả  sự khác biệt lớn nhất là độ lỏng gối ở thời điểm cuối cùng trên máy KT-1000. Giá trị trung bình ở nhóm chuỗi kín là 1,6mm  so với 3,3mm ở nhóm chuỗi mở. Mức độ đau trước gối vào tháng thứ 9 cũng khác biệt, 15% ở nhóm chuỗi kín và 38% ở nhóm chuỗi mở. Các chỉ số Lysholm and Tegner không khác biệt ở hai nhóm. Có 21 bệnh nhân ở nhóm chuỗi kín trở lại hoạt động thường ngày sớm hơn kỳ vọng so với 10 bệnh nhân trong nhóm chuỗi mở.

Tuy nhiên một số tác giả khác không thấy sự khác biệt giữa hai phương pháp tập áp dụng vào giai đoạn sớm sau mổ (2-6 tuần). Perry (2005), Fleming (2005) và  Risberg (2004) chứng minh cả hai phương pháp tập tạo ra lực căng trên mảnh ghép như nhau và  đều có những ích lợi riêng nên cần được tập sớm tương tự như chống chân chịu lực. Phương pháp chuỗi mở dường như tập mạnh cơ tứ đầu nhanh hơn, tuy nhiên chủ yếu tập cơ thẳng đùi, trong khi chuỗi vận động kín tập nhiều cơ hơn, nhất là cơ rộng trong.

Beyonnon BD và cộng sự (1998) làm thí nghiệm đưa đầu dò vào khớp để đo lực kéo căng trên DCCT nguyên vẹn và thấy lực tác động lên dây chằng rất khác biệt giữa hai kiểu tập chuỗi kín và chuỗi mở theo tầm độ gập duỗi gối.

Kết quả này cho thấy:

• Lực tác động lên DCCT càng giảm khi gối gập càng nhiều.
• Lực này thấp hơn khi có cơ hamstring tham gia.
• Lực bằng 0 khi cả hai cơ tham gia và gối gấp từ 60 độ trở đi.

Qua đó, tác giả đưa ra giả thiết về vai trò bảo vệ của cơ hamstring đối với DCCT khi co cơ đơn lẻ hay khi co đồng thời với cơ tứ đầu. Co cơ đồng thời này xảy ra khi tập vận động chuỗi kín, trong đó lực co cơ hamstring giảm dần khi tầm độ gập gối tăng lên. Sự co cơ đồng thời này không xảy ra trong bất kỳ khoảng tầm độ nào của khớp gối  khi tập chuỗi vận động mở. Để giảm lực căng trên mảnh ghép thì nên tập các động tác gối từ 90 độ đến 40 độ. Các tác giả thống nhất mức độ an toàn cho dây chằng là tập gối trong tầm độ 0–60 độ cho chuỗi kín và 90–40 độ cho chuỗi mở.

8. Tập phản xạ thần kinh cơ và các bài tập chức năng:

Mặc dù ít có bằng chứng về nghiên cứu, đa số tác giả đồng ý tập luyện phản xạ thần kinh cơ là tối quan trọng để phục hồi sau mổ tái tạo DCCT và giúp ngăn ngừa chấn thương đứt lại dây chằng. Các bài tập nên bắt đầu sớm nhất bằng việc đi chống chân chịu lực, tiếp theo là các bài tập thăng bằng tĩnh, thăng bằng động, các bài tập phối hợp các nhóm cơ, phối hợp các động tác phức tạp… và sau đó là các bài tập kỹ năng thể thao.

9. Tập tại nhà và tập tại phòng vật lý trị liệu:

Có vài nghiên cứu về áp dụng chương trình tự tập tại nhà. Schenck  1997, nghiên cứu trên 35 bệnh nhân, tất cả đều trên 18 tuổi, chia làm hai nhóm. Nhóm tự tập tại nhà với số lần đến tái khám trung bình 2,8 (0- 6 lần), nhóm tập có hướng dẫn có số lần khám 14,2 lần (6- 40). Đánh giá độ lỏng gối, tầm độ khớp, chỉ số Lysholm, nghiệm pháp nhảy xa một chân, thang đau vào tháng thứ 3 và tháng thứ 12. Kết quả không có sự khác biệt nào giữa hai nhóm về tất cả các chỉ số vào cả hai thời điểm. Không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại.

Beard và Dodd, đánh giá trên 31 bệnh nhân, áp dụng chương trình theo dõi thông thường trong 6 tuần đầu, bao gồm 4 lần khám cho 2 tuần đầu và 4 lần khám cho 4 tuần tiếp theo. Sau đó nhóm tự tập tại nhà sẽ không đến khám, trong đó nhóm kia tiếp tục khám 2 lần mỗi tuần cho đến 12 tuần. Kết quả phục hồi cũng như khám lâm sàng sau 3 tháng và 6 tháng đều như nhau.

Grant (2005)  theo dõi 145 bệnh nhân, nhóm tự tập tại nhà với số lần khám là 4, nhóm có hướng dẫn với số lần khám là 17 trong 3 tháng đầu sau mổ. Kết quả nhóm tự tập tại nhà có tầm độ gập duỗi khớp tốt hơn. Không có khác biệt nào về độ vững gối và các chỉ số chức năng.

10. Kích thích điện:

Fitzgerald (2003) báo cáo kết quả về sức cơ tứ đầu, trở lại sinh hoạt, khả năng tập và đau trước gối trên 48 bệnh nhân chia làm hai nhóm có kích thích điện và không có. Kết quả sau 12 tuần, nhóm có kích điện sức cơ tứ đầu tăng hơn và trở lại sinh hoạt sớm hơn, các chỉ số khác không khác biệt. Tác giả sử dụng dòng điện tần số cao 2500Hz, 30 lần trên giây, 2 lần mỗi tuần trong 12 tuần.

11. Tập phát triển cơ bắp và kỹ năng thể thao:

Giai đoạn từ tháng thứ 4 trở đi, khi mảnh ghép đã có “độ vững sinh học” do mô ghép bắt đầu có mạch máu nuôi và kết nối với mô chung quanh, cho phép thực hiện các bài tập mạnh để phát triển độ lớn và sức chịu đựng cơ bắp. Ít có nghiên cứu về giai đoạn tập luyện này. Chương trình giai đoạn này bao gồm:

• Tăng sức bền tim mạch- hô hấp, tăng mức tiêu thụ oxy
• Phát triển cơ bắp, bao gồm cả cơ nhanh và cơ chậm
• Tập phối hợp động tác, các kỹ năng chuyên biệt trong từng môn thể thao

1. CHƯƠNG TRÌNH TẬP:

Gồm 5 giai đoạn:

1. Giai đoạn I: 1-2 tuần sau mổ là giai đoạn bảo vệ mảnh ghép. Mục tiêu: bảo vệ mảnh ghép, chống sưng nề, chống đau, phục hồi một phần tầm vận động (ROM), chống teo cơ
2. Giai đoạn II: 2-4 tuần sau mổ: giai đoạn tập sớm. Mục tiêu: ROM gần tối đa, đi đứng với nẹp không khập khiễng, tăng sức mạnh cơ, thăng bằng, tiếp tục bảo vệ mảnh ghép
3. Giai đoạn II: 5-12 tuần sau mổ: giai đoạn vận động có kiểm soát. Mục tiêu: phục hồi sức mạnh cơ, phục hồi các phản xạ tự thân. Chú ý tránh tạo lực quá căng lên mảnh ghép.
4. Giai đoạn IV: tháng thứ 4 trở đi, giai đoạn phục hồi. Mục tiêu tăng sức bền cơ bắp, phục hồi khả năng kiểm soát và phối hợp các cơ, bước đầu tập các kỹ năng chạy nhảy.
5. Giai đoạn V: giai đoạn trở lại thể thao. Tiêu chuẩn: đạt tầm độ khớp hoàn toàn, sức cơ tứ đầu trên 80%, cơ hamstring ít nhất 100%, không đau, các nghiệm pháp chức năng trên 85% so với chân lành

1. GIAI ĐỌAN I

Tuần1&2 :

Là giai đoạn tập phục hồi sớm, chương trình bắt đầu ngay ngày đầu tiên sau mổ.

Mục tiêu

          Bảo vệ mảnh ghép

          Giảm thiểu hậu quả của sự bất động

          Kiểm soát sưng- đau

         Gối duỗi hoàn toàn

                    Gập gối đến 90o

                    Tập tốt cơ tứ đầu

Nẹp bảo vệ:

Mang liên tục, giữ nẹp thẳng khi đi, khi nâng đùi và khi ngủ

Chống chân chịu lực:

• Chống chân tùy theo mức độ đau, đi với hai nạng
• Bỏ nạng sau 1 đến 2 tuần khi cơ tứ đầu đủ mạnh (thực hiện được động tác nâng thẳng chân dễ dàng)

Các bài tập căn bản:

                                                         Gập gối

Tập nâng thẳng chân 3 hướng trong nẹp: thẳng, dang, khép cho đến khi cơ đủ mạnh không bị tình trạng duỗi trễ cẳng chân (Extension lag)

• Co cơ tứ đầu đẳng trường (ép duỗi thẳng gối)
• Gồng cơ đùi sau
• Di động xương bánh chè
• Tập kéo dãn cơ bụng chân, cơ đùi sau
• Tập ngồi co gối, nằm sấp duỗi gối

Luyện tập chức năng: Pha 1

Duy trì thể lực:

• Tập các phần chi trên
• Đạp xe tại chổ với chân lành

Tập Phản xạ tự thân:

• Tập cảm giác định vị khớp chủ động/ thụ động
• Tập ván thăng bằng tĩnh mở mắt
• Tập ván thăng bằng nhắm mắt
• Ngồi ném bóng/ bắt bóng

2. GIAI ĐỌAN II Tuần 3&4

Mục tiêu:

Gập duỗi gối từ 0o đến 120o

Phục hồi dáng đi bình thường không khập khiễng

Bắt đầu tập có kháng lực nhẹ

Tiếp tục bảo vệ mảnh ghép

Cải thiện sức mạnh, sức bền cơ và phản xạ tự thân để chuẩn bị các bài tập chức năng cao hơn.

Tiêu chuẩn để  bước vào tập giai đoạn II:

• Tập tốt cơ tứ đầu, năng thẳng chân không bị tình trạng duỗi trễ cẳng chân
• Gối co được 90 độ
• Duỗi gối hoàn toàn
• Hết dấu hiệu viêm

Chống chân chịu lực:

Đi Bỏ nạng, chống chân chịu sức nặng hoàn toàn

Vẫn mang nẹp thẳng khi đi lại

Có thể bỏ nẹp nếu dáng đi hoàn toàn bình thường và điều khiển tốt cơ tứ đầu

Các bài tập căn bản:

Tập cơ: bắt đầu có tạ

Cơ tứ đầu: Taäp  naâng thẳng chân 3 hướng trong nẹp: thẳng, dang, khép với tạ  từ 1-4kg.

Ngồi đá tạ từ 1-2kg. Lưu ý không đá thẳng chân, chỉ đá trong tầm độ 90- 30độ để tránh lực kéo căng trên mảnh ghép làm lỏng dây chằng.

Cơ đùi sau: tập co gối  ở tư thế đứng và nằm sấp với tạ 1kg ở cẳng chân

Luyện tập chức năng: Pha 2

• Đạp xe tại chổ với hai chân

Tập Phản xạ tự thân:

• Tập cảm giác định vị khớp chủ động/ thụ động khi đứng chịu lực
• Tập ván thăng bằng tĩnh nhắm mắt
• Tập ván thăng bằng động mở mắt
• Đứng ném bóng/ bắt bóng

Lưu ý: + luôn bắt đầu tập từ dễ đến khó, từ thấp đến cao, từ nhẹ đến nặng. Thí dụ tập kéo dãn, gồng cơ trước khi nâng chân, tập tạ nhẹ lặp lại nhiều lần rồi mới tăng tạ và lặp lại it lần hơn.

+  Chụp X quang để kiểm tra độ bám dính của mảnh ghép nếu cần

+  Các hoạt động chưa được làm:

• Ngồi xổm
• Lên xuống cầu thang bằng chân đau
• Chạy nhảy

3. GIAI ĐOẠN III: 5-12 tuần sau mổ.

 Mục tiêu:

        Cải thiện mức độ tự tin của khớp gối

          Tránh lực căng quá mức trên mảnh ghép

          Bảo vệ khớp chè đùi

Tăng cường sức mạnh cơ, phản xạ tự thân chuẩn bị cho các hoạt động chức năng

Tiêu chuẩn để  bước vào tập giai đoạn III:

Phục hồi hoàn toàn tầm độ khớp

Sức cơ phục hồi một phần

Trở về các hoạt động sinh hoạt bình thường, không đau khi vận động, dáng đi bình thường

Nghiệm pháp Lachman âm tính.

Tuần 5&6 : là giai đoạn đi đứng có kiểm soát. Không còn mang nẹp

Tập mạnh cơ:

Tập các động tác như ở trên với tạ tăng thêm

Tập tầm độ khớp:

Co gối 130o hoặc hơn ở tuần thứ 6

Tập đi trên máy tập đi ,bắt đầu  hơi dốc

Bắt đầu tập đứng nhún bằng 2 chân, lưng tựa sát tường, hạ thấp người khoảng 45o rồi trở về tư thế đứng thẳng (Hình)

Có thể bắt đầu tập dưới nước, bao gồm bước tới, lùi, sang bên, co duỗi gối, đạp chân…

Tuần 7&8

– Tăng thêm tạ

– Đá và móc chân với dây thun

– Bắt đầu gánh tạ nhẹ, tăng dần đến 15kg

– Co duỗi gối hoàn toàn

– Tập đi bộ với quãng đường tăng dần <500m

Luyện tập chức năng(6-12 tuần):Pha 3

Đạp xe tại chỗ, bắt đầu có kháng lực nhẹ khi tầm độ khớp tối đa (Hình). Tập thân trên

          Chạy/ bơi dưới nước

Bước lên xuống với bục tăng từ 6-8 inches( 15- 20cm)

Tập thăng bằng mức khó hơn, thăng bằng 1 chân

          Chạy chậm, đi bộ hoặc chạy chậm số 8 hoặc vòng tròn lớn.       

Nhảy bằng hai chân tại chỗ, nhảy qua bục 6-8 inches( 15- 20cm)

Tuần 9-11  chuẩn bị để bắt đầu vào giai đọan IV

Tăng cường các bài tập trên. Các bài tập mới:

– Đứng nhún bằng 1 chân 45 độ

– Nhảy bằng 1 chân tại chỗ

Luyện tập chức năng(từ 12 tuần trở đi

Các kỹ năng thể thao (cảm giác bóng, kỹ năng bóng như chuyền bóng, tâng bóng, dẫn bóng…) với tốc độ ¼-1/2 bình thường

4. GIAI ĐỌAN IV : từ tháng thứ 4 trở đi

Mục tiêu:

Tăng sức bền cơ bắp

Phục hồi khả năng kiểm soát và phối hợp các cơ

Phục hồi hoàn toàn mọi hoạt động

Tiêu chuẩn để  bước vào tập giai đoạn IV:

Phục hồi hoàn toàn tầm độ khớp, không đau

Không đau khớp chè đùi

Sức cơ đủ mạnh và phản xạ tự thân tốt (hoàn thành tốt các bài tập trong giai đoạn III) để tăng cường các bài tập chức năng

Nghiệm pháp Lachman âm tính.

Luyện tập chức năng:Pha 5

Tiếp tục như pha 4

Chạy tốc độ nhanh, Chạy thẳng 50- 100m, Chạy biến tốc, Chạy thay đổi hướng…

Nhảy cao, Nhảy xa

Bóng đá: tập cảm giác bóng, kỹ năng bóng (chuyền bóng, tâng bóng, sút bóng…) với sức mạnh và tốc độ tăng dần.

Tập nhẹ với đội, di chuyển trên sân…

5. GIAI ĐOẠN V: Giai đoạn trở lại hoạt động thể thao, bao gồm tập phát triển cơ bắp, sức chịu đựng về tim mạch- hô hấp và kỹ năng thể thao. Về kỹ năng thể thao, tùy theo các môn thể thao mà có các bài tập cụ thể tương ứng. Giai đoạn này kéo dài cho tới khi có thể chơi thể thao trở lại, trung bình sau 7 tháng đến 1 năm.

 Tiêu chuẩn trở lại thi đấu thể thao:

– Đạt tầm độ khớp hoàn toàn

– Sức cơ tứ đầu trên 80%, cơ hamstring  ít nhất 100%

– Không đau khi vận động

– Các nghiệm pháp chức năng trên 85% so với chân lành

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1. Nguyên tắc chung, chọn câu đúng:
   1. Tập duỗi gối có tối đa sớm ngay sau mổ có thể làm dãn mảnh ghép
   2. Tập chống chân chịu lực sớm ngay sau mổ là không an toàn
   3. Luôn luôn phải dùng máy CMP để tập tầm độ khớp sau mổ để tránh cứng khớp
   4. A,b,c đều đúng
   5. A,b,c đều sai
2. Tập chuỗi đóng và chuỗi mở, tìm câu đúng:
   1. Chuỗi đóng có sự tham gia của cơ Hamstring
   2. Chuỗi mở tập được cùng lúc ít nhóm cơ hơn
   3. Chuỗi đóng ít áp lực lên mảnh ghép
   4. A,b,c đều đúng
   5. A,b,c đều sai
3. Tìm câu sai. Giai đoạn 3 tháng đầu, mục tiêu chính là:
   1. Tập phát triển cơ tối đa
   2. Đạt tầm độ khớp hoàn toàn
   3. Bảo vệ mảnh ghép
   4. Phục hồi sức mạnh cơ đùi trước đùi sau một phần
   5. Bảo vệ khớp bánh chè đùi
4. Các bài tập trong giai đoạn 1 tháng đầu tiên, tìm câu sai:
   1. Nâng thẳng đùi
   2. Duỗi gối tối đa
   3. Co gối 90 độ
   4. Đạp xe có kháng lực
   5. Tập dáng đi
5. Câu nào sau đây không đúng:
   1. Mảnh ghép cần được bảo vệ tối đa trong 3 tháng đầu tiên vì chưa “lành sinh học” vào đường hầm
   2. Giai đoạn 4 chưa được phép tham gia các hoạt động vận động mạnh và có va chạm
   3. Chỉ trở lại hoạt động thể thao khi gối vững, không đau, sức cơ đùi trước đã phục hồi >80%, đùi sau > 100%
   4. Thời điểm 6 tháng là lúc cho phép bệnh nhân chơi thể thao trở lại
   5. Các bài tập luyện chức năng cũng quan trọng không kém tập ROM và phát triển cơ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Brotzman S.Brent, Kevin E. Wilk (2007). Handbook of Orthopaeic Rehabiliation.

Arnoczky và CS (1991): “Basic science of anterior cruciate ligament repair and reconstruction”.  Am J Sports Med,  pp.201-212.

Beard DJ, Dodd CA (1998. “Home or supervised rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled trial”. J Orthop Sports Phys Ther. 27: pp134-143

Beynnon B, Benjamin S, Johnson R, Abate J, Nichols C, Fleming B  et al (2005). “Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction, a prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals”.  Am J Sports Med 33: pp 347–359

Shaw T (2002). “Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction”. Phys Ther Sport 3: pp 19–26

Noyes FR, Barber SD, Mooar LA (1989). “ A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders”. Clinical Orthop N 249, pp 238-249.

Grant JA, Mohtadi NG, Maitland ME, Zernicke RF. (2005).  “Com­parison of home versus physical therapy-supervised re­habilitation programs after anterior cruciate ligament re­construction: A randomized controlled trial”. Am J Sports Med.;33: pp 1288-1297.

Trương Trí Hữu (2007): “Vận động trị liệu sau mổ nội soi tái tạo DCCT bằng 4 dải gân cơ thon và gân cơ bán gân”. Tài liệu báo cáo tại hội nghị Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh lần thứ 14.

Trương Trí Hữu (2008).  Điều trị rách sụn chêm và đứt dây chằng chéo trước do chấn thương thể thao bằng nội soi khớp gối. Luận văn Tiến sĩ y học

Phạm Chi Lăng (2002). Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè. Luận văn tốt nghiệp cao học CTCH – Trường ĐHYD TP.HCM.

Nguyễn văn Quang (2004). Sinh Cơ Học Khớp Gối, Kỷ yếu hội nghị thường niên Chấn Thương Chỉnh Hình lần thứ XII: pp. 96- 10N3

• .

 Đăng Ký Kênh Youtube Để Theo Dõi Video Chia Sẽ BS. Dũng